令和 年 月 日
ID
秋桜ペインクリニック
診察の参考にしますので下記の質問にお答えください。
(分からないところや、あてはまらないところは記入しないで結構です。)
フリガナ
お名前 明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 男 ・ 女
- どのような症状でお困りですか？（ ）
- 症状のある場所に印をつけて下さい（右の図）
- いつからですか？また、他院で治療を受けましたか？（ ）
- 他の病気で治療を受けたことがありますか？又は、現在も治療している病気はありますか？（ ）
- 服用中のお薬はありますか？ なし・あり
※お薬手帳のある方は内容を確認致しますのでご提出お願い致します。
- 服用中のお薬の中に血液をサラサラにするお薬はありますか？ なし・あり
- 薬や食べ物のアレルギーはありますか？ なし・あり （ ）
- 仕事中または通勤中のケガですか？ はい・いいえ
- 他に特に伝えたいことがありましたら御記入下さい。
（ ）