症状と経過について

2016年6月4日

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お名前

生年月日      年    月    日生まれ
年齢        才
性別 男性・女性

  • どのような症状でお悩みですか?

 

  • からだのどこに症状がありますか?body_pict

 

  • いつからですか?

 

  • これまでどちらかで治療を受けましたか?わかる範囲で受けた治療と処方されたお薬をお教えください。

 

 

  • それ以外の病気で治療を受けていますか?

  • 当院に希望されることをお教えください。