令和 年 月 日
ID
診察の参考にしますので下記の質問にお答えください。
フリガナ
お名前 明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 男 ・ 女
- どのような症状でお困りですか？（
- 症状のある場所に印をつけて下さい（右の図）
- いつからですか？また、他院で治療を受けましたか？（
- 他の病気で治療を受けたことがありますか？又は、現在も治療している病気はありますか？（
- 服用中のお薬はありますか？ なし・あり
- 服用中のお薬の中に血液をサラサラにするお薬はありますか？ なし・あり
- 薬や食べ物のアレルギーはありますか？ なし・あり （
- 仕事中または通勤中のケガですか？ いいえ・はい
- 1年以内に検診を受け異常を指摘されましたか？ いいえ・はい（ 内容
- 他に特に伝えたいことがありましたら御記入下さい。（
- マイナ保険証をお持ちの方：マイナ保険証を使用して診療の情報を活用してよろしいでしょうか はい・いいえ
- 女性の方で現在妊娠中の方は事前にお伝えください。